（株）木瓜屋 WEB人形店　FAX注文用紙　　　送信先FAX番号 : 0532-54-6727

■ご注文商品
商品名 備考（色など） 価格（単価） 数量
       
       
       
       
       

■お支払い方法　　※丸で囲んで下さい↓　　　　◇クレジットカードをご利用の場合にはE-mailが必要となります。
　　・代金引換　　・クレジットカード　　・三菱東京UFJ銀行振込（前払い）　　・ゆうちょ銀行振込（前払い）
　　・イーバンク銀行振込（前払い）　　・ジャパンネット銀行振込（前払い）

■ご注文主様について
お名前 ふりがな
 
ご住所
（都道府県から）		 〒
お電話番号   FAX番号  
その他電話（携帯・日中連絡先など）   E-mail  

■お届先について（上記と異なる場合のみご記入下さい。）　　　　　※沖縄県、海外は配達圏外となりますのでご了承ください。
お名前 ふりがな
 
ご住所
（都道府県から）		 〒
お電話番号  

■お届日について
お届希望日 例 : ○月○日までに、○月○日指定、いつでも良い
お届時間帯指定
※丸で囲んで下さい→		 ・特になし　・午前中　・12時〜14時　・14時〜16時　・16時〜18時　・18時〜20時　・20時〜21時

■のし紙をサービスにてお付け致します。必要な場合にはチェックしてください。
のし紙の有無 □ のし紙が必要
のし紙の贈り人の名前 □ 記入する　　→　贈り人名 [　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　]

■注文確認の返信連絡方法について　　※丸で囲んで下さい→　　・FAXで　　・電話で　　・E-mailで

----- 備考・連絡欄 -----